 |
IDENTITAS
SEKOLAH PENERIMA BANTUAN HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS
PERIODE
JULI – SEPTEMBER 2018
Nama
Sekolah :
…………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota :
…………………………………………………………………………………
Nama
Kepala Sekolah :
…………………………………………………………………………………
Nomor
Telepon/HP : …………………………………………………………………………………
Nama
Bendahara : ………………………………………HP………………………………………
Jumlah
Siswa dan Rombel :
|
Kelas X
|
Kelas XI
|
Kelas XII
|
Total
|
|||||||
|
L
|
P
|
Rombel
|
L
|
P
|
Rombel
|
L
|
P
|
Rombel
|
Siswa
|
Rombel
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
Guru dan TU :
|
Jenis Kelamin
|
Status
|
Pendidikan
|
Khusus SMK
|
|||||
|
L
|
P
|
PNS
|
Non PNS
|
SMA/D3
|
S1
|
S2
|
Guru Produktif
|
Guru Normatif
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
……………………….,…………………….
2018
|
|
|
Kepala
Sekolah
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(
…………………………………………………….)
|
 |
REKAPITULASI
PENGGUNAAN DANA PROGRAM SEKOLAH GRATIS
PERIODE
JULI – SEPTEMBER 2018
Nama
Sekolah :
……………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota :
……………………………………………………………………………
Jumlah
Dana yang diterima :
……………………………………………………………………………
Diterima
tanggal : ……………………………………………………………………………
|
No
|
Penggunaan Dana
|
Jumlah Dana
|
|
1
|
Kegiatan Penerimaan Siswa Baru
|
Rp.
|
|
2
|
Pembelian Buku Teks Pelajaran, Buku
Koleksi Perpustakaan
|
Rp.
|
|
3
|
Kegiatan Pembelajaran Remedial,
Karya Ilmiah, Ekstrakulikuler
|
Rp.
|
|
4
|
Kegiatan Ulangan Harian, Ujian
Sekolah
|
Rp.
|
|
5
|
Pembelian Bahan Habis Pakai
|
Rp.
|
|
6
|
Biaya Langganan Daya dan Jasa
|
Rp.
|
|
7
|
Biaya Perawatan Sekolah
|
Rp.
|
|
8
|
Honorarium Pendidik dan Tenaga
Kependidikan Honorer
|
Rp.
|
|
9
|
Honorarium Tenaga Administrasi
|
Rp.
|
|
10
|
Insentif Kepala Sekolah, Wakil
Kepala Sekolah, dan Wali Kelas
|
Rp.
|
|
11
|
Pengembangan Profesi Guru
|
Rp.
|
|
12
|
Bantuan Biaya Transportasi Bagi
Siswa Miskin
|
Rp.
|
|
13
|
Pengelolaan PSG
|
Rp.
|
|
14
|
Pembelian Komputer
|
Rp.
|
|
15
|
Kelebihan Jam Mengajar
|
Rp.
|
|
16
|
|
|
|
Total Dana
|
Rp.
|
|
|
Mengetahui/Menyetujui
:
|
………………….
,……………………. 2018
|
|
Kepala
Sekolah
|
Bendahara
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(
...…………………………. )
|
(
…………………………………………….)
|
NASKAH PERJANJIAN HIBAH
ANTARA
PEMERINTAH
PROVINSI SUMATERA SELATAN
DENGAN
MADRASAH ALIYAH ...........................................
TENTANG
DANA HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS
TRIWULAN III TAHUN 2018
Nomor :
900/ /PSG/MA/DISDIK.SS/2018
Nomor : / / /2018 (nomor sekolah)
Pada hari ini SELASA tanggal TIGA bulan JULI tahun DUA RIBU DELAPAN BELAS (03-07-2018), bertempat di
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan, tentang DANA HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
|
1.
|
Nama
|
:
|
Drs. Widodo, M.Pd
|
|
|
NIP
|
:
|
196207281992031002
|
|
|
Jabatan
|
:
|
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Selatan
|
|
|
Alamat
|
:
|
Jalan Kapten A.Rivai Nomor 47 Palembang
|
Sebagai Penanggung Jawab Tim Manajemen Program
Sekolah Gratis Provinsi Sumatera Selatan berdasarkan Keputusan Gubernur
Sumatera Selatan Nomor : 198/KPTS/DISDIK/2018 tanggal 21 Maret 2018, bertindak
dan atas nama Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
|
2.
|
Nama
|
:
|
............................
|
|
|
NIP
|
:
|
-
|
|
|
Jabatan
|
:
|
...........................
|
|
|
Alamat
|
:
|
..............................
|
Selaku penerima dana Hibah Program Sekolah Gratis, Bertindak dan atas nama sekolah berdasarkan Surat Keputusan ……………….…………… Nomor : ……………………. Tanggal ………………
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut juga
sebagai PARA PIHAK, terlebih dahulu
menerangkan bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 44 ayat (1) Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 21 Tahun 2011; Peraturan Daerah nomor 3 tahun 2009 tentang Peyelenggaran Program
Sekolah Gratis di Provinsi Sumatera Selatan sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Daerah nomor 17 tahun 2014 dan Peraturan Gubernur Sumatera Selatan nomor 31 tahun 2009 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Sekolah Gratis di Provinsi Sumatera Selatan sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 42
tahun 2017. KEDUA BELAH PIHAK
setuju dan bersepakat mengenai DANA HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebagai berikut :
|
a.
|
Jenis
Pekerjaan
|
:
|
Mengelola dana Hibah Program Sekolah Gratis APBD Provinsi Sumatera
Selatan tahun anggaran 2018
|
|
|
b.
|
Jumlah siswa
|
:
|
...... Siswa
|
|
|
c.
|
Untuk Pembayaran
|
:
|
Triwulan III (Juli - September) 2018
|
|
|
d.
|
Jumlah Bantuan
|
:
|
Rp. ......................,- (...................................................................)
|
|
|
e.
|
Cara Pembayaran
|
:
|
Pembayaran dilakukan cara transfer langsung ke rekening giro sekolah............................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-2-
|
||||
|
f.
|
Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya terhadap pelaksanaan BELANJA HIBAH PROGRAM
SEKOLAH GRATIS sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan
Program Sekolah Gratis di Provinsi Sumatera Selatan yang telah ditentukan
serta melaporkan SPJ Ringkas kepada PIHAK PERTAMA.
|
|||
|
g.
|
PIHAK KEDUA bersedia di audit oleh lembaga yang berwenang tentang
penggunaan dana yang bersumber dari DANA HIBAH PROGRAM SEKOLAH GRATIS.
|
|||
|
h.
|
Jika berdasarkan hasil audit, pemantauan dan evaluasi ternyata ada
kerugian negara oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan dikenai sanksi atau
hukuman sesuai dengan peraturan yang berlaku, serta wajib menyetor kembali
sebesar kerugian yang di akibatkan oleh PIHAK KEDUA ke Kas Daerah Provinsi
Sumatera Selatan dengan rekening 140-300-0001 Bank SumselBabel.
|
|||
|
i.
|
Demikian surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya rangkap 2 (dua), 1
(satu) lembar
untuk sekolah dan 1 (satu) lembar untuk Tim Manejemen Program Sekolah Gratis
Provinsi Sumatera Selatan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
|||
PIHAK
KEDUA, PIHAK
PERTAMA,
............................................. Drs.
Widodo, M.Pd
NIP
196207281992031002
Lampirkan :
1. Photocopy rekening koran dari
asli
2. Photo copy SK Pengangkatan
Kepala Sekolah
3. Photocopy SPJ
4. Surat Perjanjian rangkap 3 (tiga), 2 (dua) bermeterai
dan 1 (satu) tidak bermeterai
